GASTDIALYSE

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Unterlagen für Ihre Gastdialyse

Liste Ihrer Medikamente
Dialysereport
HIV und Hepatitisstatus (B und C): nicht älter als 3 Monate
MRSA Status (Nasenabstrich): nicht älter als 3 Monate

Diese Unterlagen sind 14 Tage vor dem Termin per Fax oder Mail zu übermitteln!

An folgenden Uhrzeiten sind Gastdialysen möglich:
07:30 oder 13:00 Uhr

Abrechnung

Gastpatienten aus EU/EWR MIT gültiger EKVK

Kopie der EKVK oder einer Ersatzbescheinigung

Gastpatienten aus EU/EWR OHNE gültiger EKVK

Pro Dialyse werden 316,91 € verrechnet

Gastpatienten von außerhalb EU/EWR

Pro Dialyse werden 410,76 € verrechnet

Bezahlung in bar, Bankomat, VISA, Master, Diners oder JCB oder Überweisung
Achtung: am Wochenende keine Kartenzahlung möglich

Ihre Anfrage für einen Dialyseplatz

Anrede*

Frau

Herr

akademischer Grad (Präfix)

Vorname*

Familienname*

akademischer Grad (Suffix)

Geburtsdatum

Sozialversicherungsnummer

Nur bei Patient/inn/en mit österreichischer Sozialversicherung notwendig.

Haben Sie eine gültige EKVK?*

nein

EKVK gültig bis

Wenn Sie bei der vorigen Frage "ja" angekreuzt haben, bitte hier das Ablaufdatum Ihrer EKVK eintragen.

HEP B*

negativ

positiv

HEP C*

negativ

positiv

HIV*

negativ

positiv

MRSA*

negativ

positiv

Adresse*

Ort*

Land*

E-Mail-Adresse*

Telefonnummer*

bitte mit der Landesvorwahl (bspw. +43 für Österreich)

Datum der ersten Behandlung*

Datum der letzten Behandlung*

Gewünschte Beginnzeit der Dialyse*

Vormittag 07:30 Uhr

Nachmittag 13:00 Uhr

Das ist mir noch wichtig

Mit dem Absenden Ihrer Anfrage erklären Sie sich mit der Verarbeitung Ihrer angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage einverstanden (Datenschutzerklärung und Widerrufshinweise).